Die Pflegereform – eine erste Bilanz

Eine Frau hält die Hand einer Seniorin

So viel Revolution in der Pflege war noch nie. Zumindest nicht in so kurzer Zeit. Am 1. Januar 2015 trat das Pflegestärkungsgesetz (PSG) I in Kraft. Genau zwei Jahre später folgte das PSG II. Zum 1. Januar 2017 ist schließlich auch das PSG III zu großen Teilen in Kraft getreten. Die größte Reform der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung im Jahr 1996. Die bekannten drei Pflegestufen sind einem Modell aus fünf Pflegegraden gewichen. Der Fokus liegt dabei nicht mehr allein auf körperlichen Einschränkungen und Unterstützungsbedarf. Nun werden auch kognitive und psychische Einschränkungen mit erfasst.

Der Gesetzgeber verspricht sich hier die Berücksichtigung neuer Personengruppen und die Gleichbehandlung von körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen. Und er reagiert auf die jahrzehntelange Kritik der einseitigen, weil nur körperlichen, Definition der Pflege, die auch die AWO immer wieder geäußert hatte. Das ist eine gute Nachricht. Und tatsächlich, nach den ersten Erhebungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen profitieren nun deutlich mehr Menschen von den Leistungen der Pflegeversicherung.

Für die Mitarbeiter in der Pflege hieß das vor allem erst einmal viel zusätzliche Arbeit. Zahlreiche Informationsschreiben, viele zusätzliche Gespräche mit Angehörigen, die Fragen hatten, Umstellungen in den Abrechnungssystemen, neue Verträge für Bewohner oder Kunden. Und es bleiben auch noch viele fachliche Fragen der zur Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeits-Begriffes offen.

Ambulant vor stationär

Ziel der Reform war es wohl vor allem, die Pflege zu Hause weiter zu stärken. Ein Rechenbeispiel zeigt, welche Auswirkungen dadurch entstehen:

Ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 3 erhält für die ambulante Pflege zu Hause 1.298 Euro im Monat von der Pflegeversicherung. Das sind 609 Euro mehr als in der Pflegestufe 2 vor der Pflegereform. Darüber hinaus hat er Anspruch auf weitere Leistungen, wenn er ergänzend teilstationäre Pflege in Anspruch nimmt. Also zum Beispiel eine sogenannte Tagespflege, zur Entlastung des Angehörigen. Für den gleichen Patienten zahlt die Pflegeversicherung aber nur 1.262 Euro, wenn er dauerhaft in ein Pflegeheim zieht.

Für alle diejenigen, die ihre Angehörigen so lange wie möglich zu Hause pflegen wollen oder können, sind das also richtig gute Nachrichten.

Vielen Beschäftigten in der Pflege machen diese Veränderungen allerdings auch Sorgen. Zu diesem Ergebnis jedenfalls kommt die Untersuchung „Altenpflege im Fokus“ des Vinzentz-Verlages. Danach fürchten die Beschäftigten in den über 13.000 Pflegeheimen in Deutschland, dass sich für sie die Arbeitsbedingungen weiter massiv verschlechtern werden, weil in Zukunft der Anteil der leichteren Pflegefälle in den Heimen deutlich sinken wird. Wer pflegebedürftig ist, werde künftig politisch gewollt so lange wie möglich zu Hause bleiben.  Die meisten Befragten erwarten, dass in Zukunft deutlich mehr Patienten erst dann in ein Heim ziehen, wenn sie unter schweren kognitive Einschränkungen bzw. vielen unterschiedlichen Erkrankungen leiden. Immer häufiger würden Pflegebedürftige erst in der letzten Lebensphase ins Heim wechseln. Stationäre Pflege werde deshalb immer mehr zur reinen Sterbebegleitung. Mit weiter steigenden fachlichen und psychischen Herausforderungen, die damit verbunden sind.

Ganz von der Hand zu weisen sind diese Befürchtungen sicherlich nicht. Allerdings ist die Maxime „ambulant vor stationär“ auch nicht neu. Schon heute werden nach Angaben des statistischen Bundesamtes 72 Prozent der Pflegebedürftigen zu Hause betreut.

In ein Pflegeheim zieht man in der Regel erst, wenn die häuslichen Optionen wegfallen oder nicht in Frage kommen. Und schon heute sind die „leichten Fälle“, also diejenigen Senioren mit einer geringen Pflegestufe oder Pflegegrad, eine Minderheit in stationären Einrichtungen.

So erklärt sich im Übrigen auch der hohe Frauenanteil in Pflegeheimen: Rein statistisch haben Frauen eine höhere Lebenserwartung als Männer. Die Frauen pflegen ihre Männer zu Hause. Oft bis zum Tod. Wenn sie dann später selbst zum Pflegefall werden, ist häufig schlicht niemand mehr da, der sich kümmern kann.

Die AWO-Pflegeheime in Thüringen haben sich vielerorts längst auf diesen Trend eingestellt. Mit modernen Hilfsmitteln, spezialisierten Fachleuten oder Demenzbereichen sollen die Bewohner bestmöglich versorgt und das Personal entlastet werden.

Gleichzeitig wird entbürokratisiert

Gleichzeitig sind viele Pflegeheime dabei, das sogenannte Strukturmodell in der Pflegedokumentation einzuführen. Was so furchtbar technisch klingt, soll in der Realität tatsächlich zu weniger Bürokratie und Dokumentationsaufwand führen und so die Pflegekräfte entlasten und zeitlichen Ressourcen für die Bewohner schaffen. Wenn man so will, ist das die zweite große Revolution, die quasi zeitgleich mit der Pflegereform umgesetzt wird.

Und das ist dringend nötig. Bis zu 25 Prozent der Arbeitszeit verbringen Pflegefachkräfte inzwischen mit Schreibarbeiten. Zum Teil mit skurrilen Auswüchsen: Selbst für das Haare kämmen mussten in einer Pflegeplanung langfristige und kurzfristige Ziele festgelegt werden. Alles wurde genau abgezeichnet: Hilfe beim Waschen, Zähne putzen, Haare kämmen, anziehen. Die tägliche Routine einer Pflegeeinrichtung bestand aus Berichten im Akkord. Und wenn nur geschrieben wurde „war im Park und hat sich gefreut“ oder „war heute beim Friseur“ oder „Bett wurde bezogen“. Hauptsache, etwas wurde dokumentiert. Alles war wichtig. Es galt der Grundsatz: „Was nicht aufgeschrieben wurde, wurde nicht gemacht.“ Bei den Prüfungen des medizinischen Dienstes der Krankenkassen hätte das richtig Ärger gegeben.

Hier ging viel wertvolle Zeit mit Akten verloren, die am Ende oft bei der Pflege und Betreuung der Senioren fehlte. Jahrelang haben die AWO und andere Verbände deshalb Verbesserungen angemahnt. Aber erst in den letzten Monaten ist Bewegung in die Sache gekommen.

Eine Reihe von dunklen Aktenordnern, die die Bürokratie in der Pflege symbolisieren
Zukünftig sollen in der Pflege weniger Akten nötig sein

Zukünftig soll entbürokratisiert werden. Nun gilt der Grundsatz: Dokumentiert wird nur noch, was vom Standard abweicht. Und nicht mehr jeder Handgriff. Am Beispiel der Morgentoilette würde etwa nur noch festgehalten, wenn es dem Bewohner nicht gut geht und er deshalb im Bett bleiben möchte.

Natürlich hat die Dokumentation auch ihre Berechtigung. Gerade bei Wunden, Diabetes, Trinkbilanzen oder bei Anweisungen und Medikationen des Arztes. Das ist auch weiterhin so. Aber die Pflegefachkräfte tragen bei der neuen Form der Pflegedokumentation wieder mehr Verantwortung. Sie müssen beobachten, einschätzen und Entscheidungen treffen.

Auf circa eine halbe Stunde pro Schicht und Mitarbeiter schätzen erfahrene AWO-Einrichtungsleiter die Zeitersparnis. Allerdings gilt auch hier, aller Anfang ist schwer. Vielen langjährigen Fachkräften, denen während ihrer ganzen beruflichen Laufbahn immer eingetrichtert wurde, bloß alles aufzuschreiben, fällt die Umstellung schwer. Die Teams auf den Wohnbereichen haben auch hier zunächst einiges an zusätzlichem Aufwand bis sie die positiven Effekte der entbürokratisierten Pflegedokumentation spüren.

Es bleiben genügend Großbaustellen

Letztlich ist es noch zu früh für eine abschließende Bilanz. Die große Pflegereform und die beinahe zeitgleiche Umstellung der Pflegedokumentation sorgen für viel zusätzlichen Aufwand in den Einrichtungen. Langfristig jedoch bin ich optimistisch, dass sich auch positive Effekte einstellen werden.

Klar bleibt für mich aber auch: Die gewaltige gesellschaftliche Aufgabe, vor die uns die alternde Gesellschaft stellt, ist mit diesen Reformen keineswegs gelöst. Zu drängend bleiben etwa die Fragen des Fachkräftebedarfs und der steigenden Anzahl der Pflegebedürftigen, die in der Reform meiner Meinung nach nur am Rande mitschwingen. Allein in Thüringen ist die Anzahl der Pflegebedürftigen nach Zahlen des statistischen Landesamtes seit 1999 um 56 Prozent auf 94.280 im Jahr 2015 angestiegen. Entsprechend groß sind die Personalbedarfe. Auch bei der AWO gibt es viele offene Stellen. In anderen Bundesländern sieht es kaum anders aus. Die große Vision für diese gesamtgesellschaftliche Aufgabe fehlt nach wie vor.

Ich glaube, wir brauchen in Zukunft neue Profile in den Pflegeberufen. Das Fachwissen der Pflegeberufe darf auch bei einer zukünftigen generalistischen Pflegeausbildung nicht verloren gehen. Im Gegenteil, spezialisierte Experten werden gefragter als jemals zuvor. Die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen werden individueller, Hilfen, Angebote und Wohnformen werden es auch. Wir brauchen passgenaue und flexible Hilfsangebote, die in Netzwerken zusammenarbeiten und Übergänge zwischen den Hilfeformen ermöglichen. Die Praxis ist hier häufig schon sehr weit. Mit intelligenten Konzepten für Sozialräume, guten Verknüpfungen zwischen ambulanten, stationären und teilstationären Angeboten, oft sogar trägerübergreifend. Die entsprechenden Rahmenbedingungen sind jedoch immer noch alles andere als ideal. Es bleiben genügend Aufgaben und Großbaustellen. Die Politik bleibt gefragt, auch nach der Bundestagswahl.

Ach ja, die große Koalition in Berlin hat sich nun doch auf einen Kompromiss zur generalistischen Ausbildung geeinigt. Wir sind gespannt auf die Ausgestaltung und stehen damit schon vor der nächsten Herausforderung in Pflege.

Warum wir jetzt mehr Erzieherinnen in den Thüringer Kitas brauchen

Die LIGA-Kampagne „Sechs Minuten sind zu wenig“ machte schon vor acht Jahren auf zu wenig Zeit in den Kitas aufmerksam

In Thüringen wird derzeit über ein neues Kindertagesstätten-Gesetz diskutiert. Genau genommen über den „Entwurf eines Gesetzes über die Bildung, Erziehung und Betreuung von Kindern in Tageseinrichtungen und in Tagespflege als Ausführungsgesetz zum Sozialgesetzbuch – Achtes Buch“.

Ganz schön sperriger Titel, oder?

Dabei stehen viele Forderungen und Interessen im Raum. Die Landesregierung will ihr Wahlkampfversprechen eines beitragsfreien Kindergartenjahres unbedingt erfüllen. Ein Thema, dem ich durchaus zwiespältig gegenüberstehe.

Beitragsfreiheit oder nicht. Das ist hier die Frage.

Einerseits ist eine Kindertagesstätte ein Bildungsangebot. Und Bildung sollte aus Sicht der AWO grundsätzlich für jeden kostenfrei zur Verfügung stehen. Die komplette Beitragsfreiheit von Kindertagesstätten ist deshalb ein wichtiges und langfristiges Ziel der AWO. Andererseits sind die haushaltspolitischen Grenzen ja nur schwer zu übersehen. Das beitragsfreie letzte Kita-Jahr, wie es jetzt geplant ist, kostet jährlich 26 Millionen Euro. Ein beitragsfreies erstes Kindergartenjahr hätte nach Informationen des Thüringer Bildungsministeriums sogar 77 Millionen Euro pro Jahr gekostet.

Die Thüringer Eltern werden nun um diese Summe entlastet. Das ist gut.  Es sind gerade die besser Verdienenden, die davon besonders profitieren. Für einkommensschwache Eltern übernimmt schon heute das Jugendamt ganz oder teilweise die Elternbeiträge. Viele Kommunen staffeln die Elternbeiträge außerdem nach dem elterlichen Einkommen: Wer gut verdient, zahlt auch mehr. Und umgedreht. Dass ausgerechnet eine rot-rot-grüne Landesregierung quasi Geschenke an besser Verdienende macht, wer hätte das gedacht.

Der Personalschlüssel soll sich nicht verbessern

Viel besser angelegt wäre das Geld aus meiner Sicht in mehr Erzieherinnen und Erziehern. Ausgerechnet bei den Personalschlüsseln aber soll das neue Gesetz im Vergleich zum bestehenden Kita-Gesetz nicht verändert werden. Das ist schlecht. Und wird öffentlich auch viel zu wenig diskutiert.

Der jährliche Bildungsbericht der Bertelsmann Stiftung bescheinigt dem Freistaat Thüringen einen Personalschlüssel im unteren Mittelfeld der deutschen Bundesländer. Die Stiftung empfiehlt im Kindergartenbereich eine Anhebung des Personalschlüssels auf 1:7,5 (von derzeit 1:11,4) und im Krippenbereich auf 1:3 von derzeit (1:5,3)

Bedeuten würde das nach Berechnungen der Stiftung allerdings 4.706 zusätzliche Krippenerzieherinnen und  3.427 zusätzliche Kindergartenerzieherinnen allein für Thüringen. Geschätzte Mehrkosten: 376 Millionen Euro pro Jahr. Klar, warum die Landesregierung dieser Empfehlung nicht folgt oder folgen kann.

Grafik: Eigene Darstellung. Zahlen: Bertelsmann Stiftung

Alles Utopie also? Überhaupt nicht.

Jede zusätzliche Stelle zählt.

Jede noch so kleine Verbesserung des Personalschlüssels würde die Betreuungsqualität in den Kitas spürbar erhöhen und für bessere Arbeitsbedingungen in den Kitas sorgen.

Wir erleben es täglich in der Praxis. Und auch in Mitarbeiterbefragungen, die von AWO-Kita-Trägern durchgeführt werden, wird das von den Beschäftigten immer wieder bestätigt.

Die Erzieherinnen und Erzieher empfinden die personellen Rahmenbedingungen häufig als nicht ausreichend. Unzureichende Personalschlüssel bedingen oft große Gruppen mit einem entsprechenden Lärmpegel. Hinzu kommen zunehmend individuelle Förderbedarfe, anspruchsvollere Eltern und die Integration von Kindern mit Migrationshintergrund sowie die Umsetzung der Inklusion von Kindern mit einer Behinderung.

Die Thüringer Wohlfahrtsverbände fordern in ihrer Stellungnahme zur Novellierung des Kita-Gesetzes deshalb folgerichtig mehr Erzieherinnen in den Thüringer Kitas. Diese Haltung wird im Übrigen auch vom kürzlich erschienenen Zwischenbericht der Bund-Länder-Konferenz „Frühe Bildung weiterentwickeln und finanziell sichern“ unterstützt, an dem auch der Freistaat Thüringen beteiligt war.

Bei der Berechnung der Personalschlüssel wird zudem im Moment eine Ausfallzeit von 15 Prozent einkalkuliert. Viel zu wenig. Tatsächlich fallen nach Berechnungen der LIGA-Verbände Ausfallzeiten von 12 Prozent für Urlaub, 6 Prozent für Krankheitszeiten und 2 Prozent für Fortbildungen an. Also insgesamt 20 Prozent Ausfallzeiten.

Durch die erhöhte Ansteckungsgefahr sind Erzieherinnen und Erzieher auch häufiger krank als der Durchschnitt der Beschäftigten. Bei der Berechnung von Personalschlüsseln wird das aber nicht richtig einkalkuliert.

Berücksichtigt man zusätzlich 10 Prozent für Arbeiten außerhalb der Gruppe, also Elterngespräche, Vorbereitungen, Dokumentationen, Qualitätsmanagement und konzeptionelle Arbeit, die ja im Thüringer Bildungsplan auch gefordert sind, müssen eigentlich 30 Prozent Gesamtausfallzeiten zugrunde gelegt werden.

Die knappe Personaldecke, gerade in der Urlaubszeit oder bei Krankheiten, wie der aktuellen Grippewelle, ist eines der wesentlichsten Kriterien für Überlastung von Erzieherinnen und Erziehern. Der Gesetzentwurf nimmt hier bewusst in Kauf, dass in den Kitas „auf Verschleiß“ gearbeitet wird. Was wiederum zu einer erhöhten Krankheitsrate und Abwanderung in andere Bundesländer oder in andere Berufe führt. Eine Abwärtsspirale. Im Ergebnis muss sich dann niemand über einen Mangel an qualifizierten Fachkräften wundern.

Stichtagsregelung als zusätzliches Problem

Ein großes Problem ist auch die bestehende Stichtagsregelung: Aktuell wird der Personalschlüssel einer Kita an Stichtagen berechnet. Sind kurz nach der Schuleinführung im September weniger Kinder in der Kita, muss auch weniger Personal vorgehalten werden. Logisch, oder?

Für die Erzieherinnen und Erzieher bedeutet das allerdings meist Stundenkürzungen und damit Gehaltseinbußen. Außerdem wird dabei völlig außer Acht gelassen, dass die Gruppen in dieser Zeit zwar nicht voll sind, sich dafür aber überdurchschnittlich viele kleine Kinder in der Eingewöhnungszeit befinden, was einen deutlich höheren Aufwand bedeutet. Eine Personalschlüsselberechnung auf Grundlage des Jahresdurchschnitts der angemeldeten Kinder würde die Erzieherinnen deshalb in ihrer Arbeit entlasten, arbeitnehmerfreundlichere Arbeitsverträge ermöglichen und auch noch den Verwaltungsaufwand minimieren.

All das wird aber in der breiten Öffentlichkeit kaum diskutiert und wäre doch so wichtig, um eine gute Betreuung in den Thüringer Kindertagesstätten sicherzustellen und zu verbessern. Die 26 Millionen Euro des beitragsfreien Kita-Jahres wären in mehr Erzieherinnen und Erziehern auf jeden Fall schon einmal gut angelegt. Das würden sicher auch viele Eltern so sehen. Denn Studien der Bertelsmann-Stiftung zeigen auch, dass viele Eltern sogar bereit wären, für eine bessere Kita-Betreuung mehr Geld zu bezahlen. Ich finde, darüber sollte die Landesregierung nachdenken. Wir jedenfalls werden das in der weiteren Debatte einfordern.