Pflegeversicherung: Wir brauchen einen Umbau des Systems.

Symbolbild Pflege
Symbolbild Pflege

Manchmal weiß man ja gar nicht, wie Themen eigentlich zu medialen Themen werden. So auch bei der aktuellen Diskussion über die Pflege in Deutschland.

Vielleicht war es der Krankenpflegeazubi Alexander Jorde, der Kanzlerin Angela Merkel am 11. September 2017 in der ARD-Wahlarena auf die Probleme in der Pflege ansprach und durchaus schlecht aussehen ließ. Vielleicht war es SPD-Kandidat Martin Schulz, der im Pflegethema eine Chance sah und wenige Tage vor der Wahl, wahrscheinlich mit etwas zu viel Enthusiasmus, einen „kompletten Neustart der Pflegestruktur binnen hundert Tagen“ verkündete.

Wie auch immer, seitdem ist die Pflege gefühlt in aller Munde, oder besser Dauerthema in den Medien. Sei es durch grenzwertige Twitter-Äußerungen wie durch den CDU-Gesundheitspolitiker Erwin Rüddel, sei es durch die alljährliche „Wasserstandsmeldung“ des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zur Pflegequalität, oder sei es durch verschiedene Titelgeschichten und Fernsehreportagen der großen Leitmedien, die wir aktuell auf allen Kanälen finden.

Verstehen Sie mich nicht falsch. Ich beschwere mich nicht über die Berichterstattung, die auf die vielen Probleme in der Pflege und in unserem ganzen Gesundheitssystem aufmerksam macht. Ganz im Gegenteil. Ich bin nur verwundert über die Mechanismen, die plötzlich ein Thema zum Thema machen, welches wir eigentlich seit Jahren alle kennen. Oder zumindest kennen sollten. Denn nichts davon ist neu.

Die Politik reagiert nun wie so häufig getrieben und ein bisschen aktionistisch. Im Koalitionsvertrag wurden eilig ein paar Nachbesserungen für die Pflege beschlossen. Quasi als Nachtrag zur großen Pflegereform, die ja gerade erst vor einem Jahr in Kraft getreten ist und im Prinzip von den gleichen Protagonisten beschlossen wurde. Eine erste Bewertung dieser Reform habe ich bereits in einem früheren Text vorgenommen.

Und nun? Reicht das?

Die Pflegeverbände haben die beschlossenen Änderungen bereits kritisiert. Insbesondere der AWO-Bundesverband hat vollkommen zurecht darauf hingewiesen, dass 8.000 zusätzliche Stellen auf die Zahl der deutschen Pflegeheime einmalig nur rund 0,6 Stellen pro Einrichtung bedeuten. Die Situation in der ambulanten Pflege wird dabei ganz außen vor gelassen. Die Effekte des „Sofortprogramms“ sind damit wahrscheinlich nicht geeignet, die Situation in den stationären Pflegeeinrichtungen spürbar zu verbessern. Auch zur Frage, woher diese 8.000 Menschen plötzlich kommen sollen, und zur Finanzierung habe ich noch nichts gelesen.

In diesem Zusammenhang weist der AWO-Bundesverband auf einen zweiten, sehr wesentlichen Aspekt hin und fordert: „Mehrkosten, die durch Personalverbesserungen entstehen, dürfen nicht allein zulasten der betroffenen Pflegebedürftigen gehen, sondern sie müssen und können stattdessen von der Pflegeversicherung getragen werden.“

Dieser Punkt ist für mich essenziell. Denn nur allzu gern werden in der Pflege immer wieder personelle oder finanzielle Verbesserungen gefordert und manchmal sogar umgesetzt. Die Politik ist bei Podiumsdiskussionen und anderen Veranstaltungen sehr schnell dabei, etwa steigende Gehälter und mehr Personal zu verlangen. Bezahlt wird das dann über „steigende Pflegesätze“.

Steigende Pflegesätze? Was sind das für Sätze? Und was steigt da eigentlich?

Dazu muss man wissen, dass es in der stationären Pflege im Prinzip zwei Finanzierungssäulen gibt. Auf der einen Seite sind das die Leistungen aus der Pflegeversicherung. Diese sind gesetzlich für jeden Pflegegrad festgeschrieben und bundesweit überall gleich. Von München bis nach Kiel und von Görlitz bis nach Saarbrücken.

Zuzahlung Pflegeversicherung stationäre Pflege

Damit sind aber längst nicht alle Kosten eines Pflegeplatzes ausfinanziert. Und damit kommen wir zur Krux oder eben den Pflegesätzen. Denn die Pflegeversicherung war und ist als ein Teilkaskosystem angelegt.

Neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie den Investitionskosten, die ohnehin vom Pflegeheimbewohner selbst zu erbringen sind, fällt ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil an, der sich aus dem konkreten Pflegesatz ableitet, den das Pflegeheim und die Pflegekasse vereinbaren. Die Pflegekasse vertritt die Interessen der Pflegebedürftigen zwar in anwaltschaftlicher Funktion, bezahlen muss diesen Pflegesatz aber einzig und allein der Pflegebedürftige. Die Kasse leistet weiterhin nur das, was in der Pflegeversicherung quasi als Zuschuss festgeschrieben ist.

Was bedeutet das in in der Praxis?

Nehmen wir an, eine Pflegeeinrichtung hat steigende Kosten. Zum Beispiel, weil man bessere Löhne für das Pflegepersonal zahlen will und deshalb den Tarifvertrag weiterentwickelt hat. Aufgrund dieser gestiegenen Kosten verständigt man sich mit der Pflegekasse auf Pflegesatzverhandlungen. Die Kasse prüft das Anliegen und die Zahlen des Pflegeheimes auf Plausibilität und Gesetzeskonformität. Schließlich einigt man sich auf eine Erhöhung. Die dann einzig und allein der Bewohner zahlen muss.

Um es auf den Punkt zu bringen: Jede Lohnerhöhung in der Pflege, jede Verbesserung des Personalschlüssels, jeder Zusatzaufwand durch bürokratische Erfordernisse, jede Preissteigerung bei Hilfsmitteln (deren Vorhaltung gern den Pflegeheimen selbst auferlegt wird, obwohl durchaus weiterhin ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten besteht), alles, was in der Pflege irgendwie teurer geworden ist, wurde seit Einführung der Pflegeversicherung 1995 nahezu ausnahmslos von den Pflegebedürftigen finanziert. Die Leistungen der Pflegeversicherung blieben, von minimalen Anpassungen abgesehen, in all den Jahren nahezu konstant. Rechnet man die Inflation mit ein, ist die Höhe der Leistungen wahrscheinlich sogar real gesunken.

Jeder Politiker, der also eine Erhöhung der Pflegesätze fordert, um damit etwa steigende Löhne zu bezahlen, meint eigentlich steigende Preise für die Pflegebedürftigen. Er sagt es nur nicht.

Im Ergebnis führt das dazu, dass die Pflegeheimkosten in den letzten 20 Jahren immer weiter gestiegen sind. Nach Angaben des aktuellen Barmer-Pflegereports liegen sie bundesweit inzwischen bei durchschnittlich 1.691 Euro. Das Spektrum der Eigenanteile bewegt sich dabei zwischen 1.200 Euro und bis zu 3.300 Euro. Ein Pflegeplatz in Hessen oder Bayern kostet im Schnitt 500 Euro mehr im Monat als in Thüringen. Wer das nicht bezahlen kann, liegt entweder seinen Kindern „auf der Tasche“ oder wird zum Sozialfall. Für viele alte Menschen die ultimative Demütigung nach einem arbeitsreichen Leben.

Was also muss geschehen?

Zweifellos brauchen wir Verbesserungen in der Pflege. Und zwar echte Verbesserungen, keine Strohfeuerchen. Aus meiner Sicht heißt das in erster Linie deutlich mehr Köpfe in den Einrichtungen und Diensten. Davon profitieren die Pflegedürftigen und die Beschäftigten gleichermaßen. Zweitens muss das Versicherungssystem so verändert werden, dass die Kosten für die Betroffenen nicht ins Unendliche steigen.

Eine Möglichkeit wäre hier der Umbau hin zu einer echten Pflegeteilkaskoversicherung, wie sie der Volkswirtschaftler und Sozialwissenschaftler Prof. Dr. Stefan Sell vorschlägt: Die Pflegekasse übernimmt alle notwendigen pflegebedingten Kosten und berechnet den Versicherten einen fixen, gesetzlich festzulegenden Eigenanteil. Das wäre eine Umkehrung des bestehenden Systems. Tariferhöhungen, bessere Personalschlüssel oder mehr palliative Betreuung bezahlen nicht mehr die Pflegebedürftigen, sondern die Solidargemeinschaft.

Aber selbst im jetzigen System wären signifikante Verbesserungen möglich. Etwa dann, wenn man einen Uralt-Systemfehler der Pflegeversicherung beseitigt und Leistungen der medizinischen Behandlungspflege über die Krankenversicherung abrechnen würde, wo sie hingehören. Der AWO-Bundesverband hat berechnet, dass damit etwa drei Milliarden Euro im Jahr mehr für die Pflege zur Verfügung stünden. Weitere 1,2 Milliarden werden jährlich bei der Bundesbank geparkt, um ab 2035 Beitragssteigerungen in der Pflegeversicherung abzufedern. Aufgrund der aktuellen Negativzinsen wird hier Geld vernichtet, das für dringend benötigte Leistungsverbesserungen gebraucht wird.

Fakt ist: Die Pflege in Deutschland ist noch nicht verloren. Und sie ist übrigens vielerorts viel besser als ihr Ruf. Aber wir brauchen eine Politik, die nicht auf kurzfristige Profilierung setzt, sondern das Thema ernsthaft angehen will. Angesichts von heute schon über 3 Millionen Pflegebedürftigen ist das für mich eine der zentralen Zukunftsaufgaben in diesem Land. Und es ist ein Thema, welches uns alle betreffen kann – früher oder später.

Ein bisschen mehr Revolution könnte man da schon wagen.

Die Pflegereform – eine erste Bilanz

Eine Frau hält die Hand einer Seniorin
Seit Januar ist die dritte Stufe der Pflegereform in Kraft. (Foto © Sandor Kacso)

So viel Revolution in der Pflege war noch nie. Zumindest nicht in so kurzer Zeit. Am 1. Januar 2015 trat das Pflegestärkungsgesetz (PSG) I in Kraft. Genau zwei Jahre später folgte das PSG II. Zum 1. Januar 2017 ist schließlich auch das PSG III zu großen Teilen in Kraft getreten. Die größte Reform der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung im Jahr 1996. Die bekannten drei Pflegestufen sind einem Modell aus fünf Pflegegraden gewichen. Der Fokus liegt dabei nicht mehr allein auf körperlichen Einschränkungen und Unterstützungsbedarf. Nun werden auch kognitive und psychische Einschränkungen mit erfasst.

Der Gesetzgeber verspricht sich hier die Berücksichtigung neuer Personengruppen und die Gleichbehandlung von körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen. Und er reagiert auf die jahrzehntelange Kritik der einseitigen, weil nur körperlichen, Definition der Pflege, die auch die AWO immer wieder geäußert hatte. Das ist eine gute Nachricht. Und tatsächlich, nach den ersten Erhebungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen profitieren nun deutlich mehr Menschen von den Leistungen der Pflegeversicherung.

Für die Mitarbeiter in der Pflege hieß das vor allem erst einmal viel zusätzliche Arbeit. Zahlreiche Informationsschreiben, viele zusätzliche Gespräche mit Angehörigen, die Fragen hatten, Umstellungen in den Abrechnungssystemen, neue Verträge für Bewohner oder Kunden. Und es bleiben auch noch viele fachliche Fragen der zur Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeits-Begriffes offen.

Ambulant vor stationär

Ziel der Reform war es wohl vor allem, die Pflege zu Hause weiter zu stärken. Ein Rechenbeispiel zeigt, welche Auswirkungen dadurch entstehen:

Ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 3 erhält für die ambulante Pflege zu Hause 1.298 Euro im Monat von der Pflegeversicherung. Das sind 609 Euro mehr als in der Pflegestufe 2 vor der Pflegereform. Darüber hinaus hat er Anspruch auf weitere Leistungen, wenn er ergänzend teilstationäre Pflege in Anspruch nimmt. Also zum Beispiel eine sogenannte Tagespflege, zur Entlastung des Angehörigen. Für den gleichen Patienten zahlt die Pflegeversicherung aber nur 1.262 Euro, wenn er dauerhaft in ein Pflegeheim zieht.

Für alle diejenigen, die ihre Angehörigen so lange wie möglich zu Hause pflegen wollen oder können, sind das also richtig gute Nachrichten.

Vielen Beschäftigten in der Pflege machen diese Veränderungen allerdings auch Sorgen. Zu diesem Ergebnis jedenfalls kommt die Untersuchung „Altenpflege im Fokus“ des Vinzentz-Verlages. Danach fürchten die Beschäftigten in den über 13.000 Pflegeheimen in Deutschland, dass sich für sie die Arbeitsbedingungen weiter massiv verschlechtern werden, weil in Zukunft der Anteil der leichteren Pflegefälle in den Heimen deutlich sinken wird. Wer pflegebedürftig ist, werde künftig politisch gewollt so lange wie möglich zu Hause bleiben.  Die meisten Befragten erwarten, dass in Zukunft deutlich mehr Patienten erst dann in ein Heim ziehen, wenn sie unter schweren kognitive Einschränkungen bzw. vielen unterschiedlichen Erkrankungen leiden. Immer häufiger würden Pflegebedürftige erst in der letzten Lebensphase ins Heim wechseln. Stationäre Pflege werde deshalb immer mehr zur reinen Sterbebegleitung. Mit weiter steigenden fachlichen und psychischen Herausforderungen, die damit verbunden sind.

Ganz von der Hand zu weisen sind diese Befürchtungen sicherlich nicht. Allerdings ist die Maxime „ambulant vor stationär“ auch nicht neu. Schon heute werden nach Angaben des statistischen Bundesamtes 72 Prozent der Pflegebedürftigen zu Hause betreut.

In ein Pflegeheim zieht man in der Regel erst, wenn die häuslichen Optionen wegfallen oder nicht in Frage kommen. Und schon heute sind die „leichten Fälle“, also diejenigen Senioren mit einer geringen Pflegestufe oder Pflegegrad, eine Minderheit in stationären Einrichtungen.

So erklärt sich im Übrigen auch der hohe Frauenanteil in Pflegeheimen: Rein statistisch haben Frauen eine höhere Lebenserwartung als Männer. Die Frauen pflegen ihre Männer zu Hause. Oft bis zum Tod. Wenn sie dann später selbst zum Pflegefall werden, ist häufig schlicht niemand mehr da, der sich kümmern kann.

Die AWO-Pflegeheime in Thüringen haben sich vielerorts längst auf diesen Trend eingestellt. Mit modernen Hilfsmitteln, spezialisierten Fachleuten oder Demenzbereichen sollen die Bewohner bestmöglich versorgt und das Personal entlastet werden.

Gleichzeitig wird entbürokratisiert

Gleichzeitig sind viele Pflegeheime dabei, das sogenannte Strukturmodell in der Pflegedokumentation einzuführen. Was so furchtbar technisch klingt, soll in der Realität tatsächlich zu weniger Bürokratie und Dokumentationsaufwand führen und so die Pflegekräfte entlasten und zeitlichen Ressourcen für die Bewohner schaffen. Wenn man so will, ist das die zweite große Revolution, die quasi zeitgleich mit der Pflegereform umgesetzt wird.

Und das ist dringend nötig. Bis zu 25 Prozent der Arbeitszeit verbringen Pflegefachkräfte inzwischen mit Schreibarbeiten. Zum Teil mit skurrilen Auswüchsen: Selbst für das Haare kämmen mussten in einer Pflegeplanung langfristige und kurzfristige Ziele festgelegt werden. Alles wurde genau abgezeichnet: Hilfe beim Waschen, Zähne putzen, Haare kämmen, anziehen. Die tägliche Routine einer Pflegeeinrichtung bestand aus Berichten im Akkord. Und wenn nur geschrieben wurde „war im Park und hat sich gefreut“ oder „war heute beim Friseur“ oder „Bett wurde bezogen“. Hauptsache, etwas wurde dokumentiert. Alles war wichtig. Es galt der Grundsatz: „Was nicht aufgeschrieben wurde, wurde nicht gemacht.“ Bei den Prüfungen des medizinischen Dienstes der Krankenkassen hätte das richtig Ärger gegeben.

Hier ging viel wertvolle Zeit mit Akten verloren, die am Ende oft bei der Pflege und Betreuung der Senioren fehlte. Jahrelang haben die AWO und andere Verbände deshalb Verbesserungen angemahnt. Aber erst in den letzten Monaten ist Bewegung in die Sache gekommen.

Eine Reihe von dunklen Aktenordnern, die die Bürokratie in der Pflege symbolisieren
Zukünftig sollen in der Pflege weniger Akten nötig sein

Zukünftig soll entbürokratisiert werden. Nun gilt der Grundsatz: Dokumentiert wird nur noch, was vom Standard abweicht. Und nicht mehr jeder Handgriff. Am Beispiel der Morgentoilette würde etwa nur noch festgehalten, wenn es dem Bewohner nicht gut geht und er deshalb im Bett bleiben möchte.

Natürlich hat die Dokumentation auch ihre Berechtigung. Gerade bei Wunden, Diabetes, Trinkbilanzen oder bei Anweisungen und Medikationen des Arztes. Das ist auch weiterhin so. Aber die Pflegefachkräfte tragen bei der neuen Form der Pflegedokumentation wieder mehr Verantwortung. Sie müssen beobachten, einschätzen und Entscheidungen treffen.

Auf circa eine halbe Stunde pro Schicht und Mitarbeiter schätzen erfahrene AWO-Einrichtungsleiter die Zeitersparnis. Allerdings gilt auch hier, aller Anfang ist schwer. Vielen langjährigen Fachkräften, denen während ihrer ganzen beruflichen Laufbahn immer eingetrichtert wurde, bloß alles aufzuschreiben, fällt die Umstellung schwer. Die Teams auf den Wohnbereichen haben auch hier zunächst einiges an zusätzlichem Aufwand bis sie die positiven Effekte der entbürokratisierten Pflegedokumentation spüren.

Es bleiben genügend Großbaustellen

Letztlich ist es noch zu früh für eine abschließende Bilanz. Die große Pflegereform und die beinahe zeitgleiche Umstellung der Pflegedokumentation sorgen für viel zusätzlichen Aufwand in den Einrichtungen. Langfristig jedoch bin ich optimistisch, dass sich auch positive Effekte einstellen werden.

Klar bleibt für mich aber auch: Die gewaltige gesellschaftliche Aufgabe, vor die uns die alternde Gesellschaft stellt, ist mit diesen Reformen keineswegs gelöst. Zu drängend bleiben etwa die Fragen des Fachkräftebedarfs und der steigenden Anzahl der Pflegebedürftigen, die in der Reform meiner Meinung nach nur am Rande mitschwingen. Allein in Thüringen ist die Anzahl der Pflegebedürftigen nach Zahlen des statistischen Landesamtes seit 1999 um 56 Prozent auf 94.280 im Jahr 2015 angestiegen. Entsprechend groß sind die Personalbedarfe. Auch bei der AWO gibt es viele offene Stellen. In anderen Bundesländern sieht es kaum anders aus. Die große Vision für diese gesamtgesellschaftliche Aufgabe fehlt nach wie vor.

Ich glaube, wir brauchen in Zukunft neue Profile in den Pflegeberufen. Das Fachwissen der Pflegeberufe darf auch bei einer zukünftigen generalistischen Pflegeausbildung nicht verloren gehen. Im Gegenteil, spezialisierte Experten werden gefragter als jemals zuvor. Die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen werden individueller, Hilfen, Angebote und Wohnformen werden es auch. Wir brauchen passgenaue und flexible Hilfsangebote, die in Netzwerken zusammenarbeiten und Übergänge zwischen den Hilfeformen ermöglichen. Die Praxis ist hier häufig schon sehr weit. Mit intelligenten Konzepten für Sozialräume, guten Verknüpfungen zwischen ambulanten, stationären und teilstationären Angeboten, oft sogar trägerübergreifend. Die entsprechenden Rahmenbedingungen sind jedoch immer noch alles andere als ideal. Es bleiben genügend Aufgaben und Großbaustellen. Die Politik bleibt gefragt, auch nach der Bundestagswahl.

Ach ja, die große Koalition in Berlin hat sich nun doch auf einen Kompromiss zur generalistischen Ausbildung geeinigt. Wir sind gespannt auf die Ausgestaltung und stehen damit schon vor der nächsten Herausforderung in Pflege.